CAR-T细胞治疗的全程管理之回输
靶向CD19的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）在复发难治B细胞非霍奇金淋巴瘤中取得了突破性进展[1]。奕凯达®（阿基仑赛注射液）是中国首个获国家药品监督管理局（NMPA）批准用于治疗既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治性大B细胞淋巴瘤（R/R LBCL）成人患者的CAR-T细胞治疗产品[2]，获得了CSCO指南（2022版）和NCCN（2023.V2）的双重推荐[3][4]。2022年10月，国家药品监督管理局药品审评中心（CDE，NMPA）公示奕凯达®治疗LBCL二线适应症（用于“一线免疫化疗无效或在一线免疫化疗后12个月内复发的成人大B细胞淋巴瘤”）在中国的上市注册申请被纳入优先审评[5]。期待奕凯达®二线新适应症在中国早日获批，为更多中国LBCL患者和家庭带来新希望。
CAR-T细胞回输是CAR-T细胞治疗流程的关键步骤之一。CAR-T细胞回输前、回输期间以及回输后应严密监测患者生命体征及不良反应，及时发现问题、随时就诊。
CAR-T细胞回输前患者状态确认
CAR-T细胞解冻与回输前需要再次综合评估患者临床状态，排除潜在的并发症（表1，表2）[1][6]。活动性感染和需要升压药治疗的低血压是CAR-T细胞回输的禁忌症，需要延迟CAR-T细胞回输直到感染或低血压被完全治疗或控制[1]。
关于免疫治疗相关毒性的NCCN指南（2023.V1）提出，在CAR-T细胞回输前，患者应建立中心静脉通路，进行基线心脏评估和神经系统评估，检查基线CRP与血清铁蛋白，预防和监测肿瘤溶解综合征（TLS）或癫痫发作[7]。
表1 回输前患者状态确认[1]
ECOG评分，美国东部肿瘤协作组评分；CRP，C-反应蛋白；BNP，脑钠肽。
表2 在产品解冻和CAR-T细胞回输前需要排除的潜在并发症[6]
EBMT，欧洲血液和骨髓移植学会；EHA，欧洲血液学协会；ICE，免疫细胞相关性脑病；CAPD，康奈尔儿童谵妄量表。
CAR-T细胞回输
欧洲血液和骨髓移植学会（EBMT）、EBMT与国际细胞疗法协会（ISCT）联合认证委员会（JACIE）和欧洲血液学协会（EHA）更新的关于成人/儿童CAR-T细胞治疗的临床最佳实践建议（2021版）指出，CAR-T细胞应在解冻后由相关医护人员在工作时间内快速给药，在输注前、输注期间和输注后评估并记录生命体征。给药期间应采用无菌非接触技术，将小瓶中的细胞抽入注射器中，缓慢给药；CAR-T输液袋通过非过滤输液器输注[6]。
国内外指南均建议，除非有危及生命的紧急情况，否则在回输期间及回输后禁止全身使用类固醇类药物；回输前使用对乙酰氨基酚衍生物和抗组胺药物，以尽可能降低输液反应风险[1][6]。
单核巨噬细胞在CAR-T细胞相关不良反应的发生、发展中起重要作用。粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）会刺激巨噬细胞，从而加重CAR-T细胞回输相关不良反应，因此回输期间及回输后禁止使用GM-CSF[1][8]。
在患者输注前和回输后应确保有至少两次处方剂量的托珠单抗和相应的急救设备可用[8]。
注射后，小瓶/袋和注射剂应按照机构政策和国家特定法规作为转基因生物危害进行处置[6]。
部分患者由于既往治疗对体内正常淋巴细胞的数量及质量产生影响，导致不能生产出符合回输标准的CAR-T细胞产品，在排除产品存在安全性问题（如被病原微生物污染）的情况下，综合评估患者疾病状况及回输后获益，并在患者知情同意下，可考虑给予回输[1]。
表3 细胞回输（以Axi-cel为例）[1][9]
Axi-cel，阿基仑赛注射液。
*本表格以Axi-cel为例说明CAR-T细胞回输流程，CAR-T细胞复苏方式、细胞回输前预处理用药及具体回输要求应参考各产品说明书。
回输后不良反应监测及疗效评价
建议从患者回输CAR-T细胞开始给予持续心电监护，回输后每日至少2次测量生命体征，出现体征变化时增加监测次数[1]。CAR-T细胞在体内快速增殖可能与潜在的威胁生命的毒性相关，如细胞因子释放综合征（CRS）或免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），通常发生在CAR-T细胞回输后14天内或28天内[10]。国内外指南均推荐患者在回输后14天内住院，每周至少监测两次细胞扩增及细胞因子水平；出院后至细胞回输后28天内应居住在接受治疗的医院附近，并建议接受过CAR-T细胞相关不良反应培训的家属或护理人员全程陪护，以及时发现问题，随时就诊[1][10]。
细胞回输后1个月进行第一次疗效评价，后续每间隔2~3个月再行疗效评价[1]。
表4 2022CSCO指南：回输后不良反应监测及疗效评价[1]
CNS，中枢神经系统；CT，计算机断层扫描；MRI，核磁共振检查
总结
CAR-T细胞治疗作为一种新兴且快速发展的免疫治疗方法，为许多患者带来了希望，但治疗过程需要医护、患者及家属三方共同努力，为患者在整个CAR-T治疗期间保驾护航，以减少或避免可能会产生的不良反应。
免责声明：本资料为专业医学资料，旨在促进医药信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考；任何处方请参考产品最新详细处方资料。
审批编号：NP-NHL-Axi-Cel-2023.03-17 valid until 2025.03
供稿与审核：临床开发部
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