CAR-T治疗的全程管理之桥接治疗(下篇)
嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗过程中在单采和清淋治疗之间存在一定的时间间隔，用于CAR-T细胞的制备。不同CAR-T产品的制备时间有所差异，约为3-8周1,2。有临床试验数据显示，大约7%的患者在等待CAR-T细胞制备完成时未能存活3，提示了桥接治疗的潜在重要性。本文综述了桥接治疗相关文献，包括桥接对疗效的影响、方案的选择及注意事项等。
一、桥接治疗对疗效的影响
桥接治疗的疗效在各种研究中并不统一（图1）。对这些患者的数据进行进一步分析，显示接受桥接治疗的患者，基线状态更差，存在明显选择偏倚。
图1. 桥接治疗的研究汇总
二、桥接治疗方案的选择
桥接治疗方案包括化疗/免疫化疗、放疗、靶向治疗、激素治疗等，但在临床实践中，患者应遵循个体化治疗原则选择合适的桥接治疗方案。
图2. 部分针对R/R LBCL的临床研究和
真实世界研究所用的方案
研究显示，不同桥接方案治疗R/R LBCL患者，无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）均无显著差异16,17
另外，Pinnix CC.5报道了在R/R LBCL患者Axi-Cel治疗中使用不同桥接方案的疗效对比，研究发现相较于系统治疗，放疗桥接治疗患者的PFS有所改善 (P=0.05)；相较于综合治疗，放疗桥接治疗患者的OS更优 (P=0.02)。
2.1
不同类型桥接方案介绍
2.1.1 放疗桥接方案
Penny,Q.F通过对几项含放疗（RT）桥接放疗的回顾性研究以及一些早期研究进行了分析，在细胞治疗前考虑RT桥接治疗时，结合实际情况需注意：
• 放疗应尽可能在单采后进行，以尽量减少对T细胞适应性的影响；
• 如果可以安全地以最小毒性进行更全面的放疗，可能会有所帮助；
• 通常大分割方案安全可行，并可能重塑更有利的免疫微环境；从而降低类固醇方案的毒性18。
2.1.2 系统治疗桥接方案
在目前的临床研究和真实世界数据中，化疗联合的系统治疗是成人R/R LBCL中使用最广泛的桥接治疗方案，比例范围为38%-100%7-16,19。
一项回顾性研究纳入26个中心治疗的105例B细胞淋巴瘤患者的数据，其中41例患者在CAR-T细胞之前接受了(Polatuzumab Vedotin,下文简称Pola)作为桥接治疗。按预期接受CAR-T细胞的28名患者的6个月OS率为77.9%，12个月OS率为58.5%。在这些患者中，>50%的患者接受化疗联合Pola治疗。表明Pola单药或联合治疗是一种有价值的桥接治疗方案18。
在使用化疗/免疫化疗药物进行桥接治疗时，需要注意：
• 需要仔细确定可能受益于系统桥接化疗的患者亚组、方案的强度和CAR-T细胞输注前恢复的最佳时间20；
• 单独或联合使用化疗药物的患者随后将接受淋巴细胞清除治疗，并有发生特定CAR-T细胞相关并发症的风险，如细胞因子释放综合征 (CRS)、脑病和肿瘤溶解综合征。因此，理想情况下，桥接治疗不会引起严重并发症，例如感染、出血或任何可能干扰计划中的淋巴清除疗法和CAR-T细胞输注的器官功能障碍21；
• 接受桥接免疫治疗的患者是否应该接受靶向相同抗原的CAR-T细胞仍存在争议，ZUMA1中，Axi-Cel输注前排除经过抗CD19治疗的患者20；
• 有些桥接治疗也可能导致某些器官特异性毒性（例如蒽环类多柔比星的心脏毒性或 CD22靶向抗体-药物偶联物inotuzumab ozogamicin的肝毒性），这可能会损害患者耐受CAR-T细胞输注后可能发生的CRS的能力20；
• 此外，还需常用桥接药物的主要不良反应谱（FDA label），在选择药物时要充分考虑药物的不良反应可能对后续CAR-T治疗造成的影响（图3）。
图3. 常用药物的常见不良反应汇总
总结
CAR-T细胞输注前的桥接治疗可用于高危患者，如高IPI评分、LDH升高、巨块型疾病等，以控制疾病进展19,21。不同桥接方案对疗效的影响存在争议，具体方案选择应遵循个体化原则。
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审批编号：NP-NHL-Axi-Cel-2023.02-24 valid until 2025.02
供稿与审核：临床开发部
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